Gerenciamento de risco na aviação: como a metodologia Bowtie ajuda a prevenir acidentes e fortalecer a segurança operacional

Na aviação, segurança não é apenas uma exigência regulatória: é uma cultura construída diariamente por meio de planejamento, disciplina, análise crítica e tomada de decisão responsável. Cada voo seguro é resultado de uma cadeia de ações que começa muito antes da decolagem e envolve pessoas, processos, comunicação, manutenção, treinamento e gestão.

É nesse contexto que o professor da AEROTD Benedito Boanerges Almeida Vieira apresenta o trabalho “O GERENCIAMENTO DE RISCO e o emprego da metodologia ‘Bowtie’”, um conteúdo que contribui para ampliar a compreensão sobre um dos temas mais relevantes para a formação e a atuação dos profissionais da aviação: a prevenção de acidentes por meio da identificação, análise e controle dos riscos operacionais.

Por que falar sobre gerenciamento de risco?

Toda atividade aeronáutica envolve riscos. Isso não significa que a operação seja insegura, mas sim que ela precisa ser conduzida com métodos capazes de identificar perigos, avaliar probabilidades, medir consequências e estabelecer barreiras para evitar que uma ameaça evolua para um evento indesejado.

No trabalho, o professor Benedito destaca a diferença entre perigo e risco. O perigo é aquilo que tem potencial para causar dano. O risco, por sua vez, está relacionado à probabilidade de esse dano ocorrer. Essa distinção é fundamental, porque uma boa gestão da segurança começa justamente pela capacidade de reconhecer, classificar e tratar aquilo que pode comprometer a operação.

A metodologia apresentada dialoga com práticas adotadas em setores de alta complexidade, como aviação, petróleo e gás, indústria química, mineração, transporte marítimo e saúde. Em todos esses ambientes, a gestão de risco é indispensável porque pequenas falhas, quando não identificadas ou controladas, podem se transformar em ocorrências graves.

Bowtie: uma forma visual de entender o caminho do risco

A metodologia Bowtie recebe esse nome porque sua representação gráfica se assemelha a uma gravata-borboleta. No centro do diagrama está o chamado Top Event, ou evento central indesejado. À esquerda, aparecem as ameaças que podem levar a esse evento. À direita, estão as consequências caso ele ocorra.

Entre as ameaças e o evento central, são estabelecidas barreiras de prevenção. Entre o evento central e suas consequências, são definidas barreiras de detecção, recuperação e mitigação. Essa estrutura ajuda a visualizar, de maneira simples e estratégica, o caminho que o risco pode percorrer dentro de uma operação.

Na prática, o Bowtie permite responder perguntas essenciais: quais ameaças podem comprometer a segurança? Que barreiras existem para impedir que essas ameaças avancem? Essas barreiras são suficientes? Estão documentadas? Foram treinadas? Quem é responsável por elas? O que acontece se uma barreira falhar?

Esse tipo de análise fortalece a segurança operacional porque transforma o risco em algo visível, discutível e gerenciável.

Barreiras: a defesa entre a ameaça e o acidente

Um dos pontos centrais do trabalho é a importância das barreiras. Elas podem ser procedimentos, treinamentos, normas técnicas, controles administrativos, simuladores, exames médicos, acompanhamento psicológico, controle de fadiga, controle de substâncias psicoativas, ações de engenharia ou planos de resposta a emergências.

O professor Benedito também relaciona a metodologia Bowtie ao conhecido modelo do “Queijo Suíço”, proposto por James Reason. Nesse modelo, cada camada de defesa possui possíveis falhas. Um acidente ocorre quando essas falhas se alinham e permitem que a ameaça atravesse todas as barreiras até gerar uma consequência.

Por isso, a segurança operacional não depende apenas de uma única medida. Ela exige múltiplas camadas de proteção. Quanto mais bem definidas, documentadas, treinadas e supervisionadas forem essas barreiras, maior será a capacidade da organização de prevenir ocorrências e reduzir impactos.

Safety Case e matriz de risco: priorizar para agir melhor

Outro conceito abordado no trabalho é o Safety Case, utilizado para identificar perigos, calcular o Código de Avaliação de Risco e hierarquizar prioridades. Essa abordagem permite que os recursos disponíveis sejam aplicados de forma racional, considerando a gravidade, a probabilidade e as consequências de cada risco.

A matriz de risco, nesse processo, ajuda a classificar situações conforme sua severidade e frequência. Assim, a organização consegue compreender quais riscos são aceitáveis, quais exigem mitigação e quais são intoleráveis para a continuidade segura da operação.

Essa lógica é essencial para empresas aéreas, operadores, gestores, pilotos, mecânicos, coordenadores e todos os profissionais envolvidos na atividade aeronáutica. Em um setor no qual decisões precisam ser tomadas com precisão, método e responsabilidade, a gestão de risco oferece uma base técnica para agir antes que o problema aconteça.

Cultura Justa: aprender com o erro, sem tolerar violações

A segurança operacional também depende de cultura. No trabalho, o professor Benedito aborda a importância de uma política de Cultura Justa, que diferencia erro humano de violação deliberada.

Erros podem ocorrer e devem ser analisados para gerar aprendizado, melhoria de processos e fortalecimento das barreiras. No entanto, atitudes imprudentes, descumprimento intencional de procedimentos, criação de condições para quebrar regras e infrações a leis ou regulamentos precisam ser tratadas com responsabilidade.

Esse equilíbrio é fundamental para que os profissionais se sintam encorajados a reportar falhas, quase acidentes e condições inseguras, sem medo de punição injusta, mas também compreendendo que a segurança exige compromisso ético e profissional.

STOP CARD e Plano de Resposta a Emergências

O trabalho também apresenta ferramentas complementares importantes, como o STOP CARD, cartão que dá ao colaborador autoridade para interromper uma atividade quando identificar ou presumir uma condição insegura. Essa prática reforça a ideia de que segurança é responsabilidade de todos, independentemente da função exercida.

Além disso, o professor destaca a necessidade de um Plano de Resposta a Emergências, documento que detalha ações individuais e coletivas diante de uma emergência aeronáutica. O objetivo é mitigar consequências, organizar recursos humanos, materiais e financeiros, além de garantir treinamento adequado para que a resposta seja eficiente.

Um tema indispensável para o futuro da aviação

O artigo do professor Benedito Boanerges Almeida Vieira mostra que o gerenciamento de risco não é apenas uma ferramenta técnica. É uma forma de pensar a aviação com responsabilidade, prevenção e visão sistêmica.

Em um cenário de crescimento do setor aéreo, aumento da complexidade operacional, novas tecnologias e maior integração entre pessoas, processos e sistemas, compreender metodologias como o Bowtie torna-se cada vez mais importante para quem deseja atuar na aviação com excelência.

Para estudantes, profissionais e gestores, o tema reforça uma mensagem essencial: segurança operacional não acontece por acaso. Ela é planejada, monitorada, comunicada, treinada e continuamente aperfeiçoada.

Para acessar o conteúdo na íntegra, clique no link abaixo e pesquise pelo título “O GERENCIAMENTO DE RISCO e o emprego da metodologia ‘Bowtie’” ou pelo nome do autor Benedito Boanerges Almeida Vieira.

Confira aqui o Guia de uso da BIBLIOTECA:
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Referências

CIVIL AVIATION AUTHORITY. Introductiontobowtie. United Kingdom: CAA, [s.d.]. Disponível em: https://www.caa.co.uk/safety-initiatives/working-with-industry/bowtie/about-bowtie/introduction-to-bowtie/. Acesso em: 23 jun. 2026.

CIVIL AVIATION SAFETY AUTHORITY. Usingourbowtieriskanalysis. Australia: CASA, 2023. Disponível em: https://www.casa.gov.au/operations-safety-and-travel/safety-management-systems/sector-safety-risk-profiles/using-our-bowtie-risk-analysis. Acesso em: 23 jun. 2026.

INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Chapter 9: Safety Management Systems (SMS). Montréal: ICAO, [s.d.]. Disponível em: https://www.icao.int/safety-management/SMI/SMM/Chapter%209. Acesso em: 23 jun. 2026.

INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. ISO 31000:2018: Risk management — Guidelines. Geneva: ISO, 2018. Disponível em: https://www.iso.org/standard/65694.html. Acesso em: 23 jun. 2026.

SKYBRARY AVIATION SAFETY. BowTie Risk Management Methodology. [S.l.]: SKYbrary, [s.d.]. Disponível em: https://skybrary.aero/articles/bow-tie-risk-management-methodology. Acesso em: 23 jun. 2026.

VIEIRA, Benedito Boanerges Almeida. O gerenciamento de risco e o emprego da metodologia “Bowtie”. Florianópolis: Biblioteca AEROTD, [s.d.].